Services – Neuropsicólogo Las Palmas

*¿La cita que solicita es para usted o para una persona a su cargo?

Para mí
Para alguien a mi cargo
Otros

Si has marcado otros, especificar

*¿El problema por el que acude está relacionado con un diagnóstico que ya le han realizado (de ser así indicar cuál)?

Si
No

Indicar el que proceda si ha indicado "Sí":

*¿Lo que demanda es la intervención y tratamiento para dicho diagnóstico?

Si
No
Otros

Si ha marcado "Otros", especificar:

¿O la realización de valoración y diagnóstico de contraste?

Sí (Valoración y diagnóstico de contraste)
No
Otros

Si ha marcado "Otros", especificar

¿Cuánto tiempo hace que fue diagnosticado?

*¿El diagnóstico fue realizado por la Seguridad Social o por la Sanidad privada?

Seguridad Social
Sanidad privada

*¿Y cuánto tiempo hace que padece el detrimento de su salud y bienestar? Indicar en días, semanas, meses o años según proceda.

¿El servicio que demanda va a tramitarlo mediante algún tipo de beca de organismos públicos?

Si
No

Si ha marcado "Sí", indicar cuáles:

¿ o solo a nivel cognitivo y emocional? Otros especificar.

Social
Cognitivo
Otros

Si ha marcado "Otros", especificar

Indicar si existe alguna limitación funcional del tipo que sea: física, psíquica, verbal, movilidad, visual, auditiva, etc.

Si
Ninguna

Si ha marcado "Sí", especificar cuáles:

¿Toma alguna medicación relacionada con el problema por el que acude?

Si ha marcado "Sí", indicar cuál y la dosis:

¿Ha acudido anteriormente a algún otro servicio de atención psicológica?

Si
No

Sí ha marcado "Sí", especificar fecha de inicio y fin, así como el número promedio de sesiones

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Cualquier otro dato que desee añadir y que le resulte de importancia. Entre estos puede aludir a los últimos informes o diagnósticos de los que disponga.

De igual forma puede añadir (cargar) los documentos que considere oportunos de los últimos informes o diagnósticos de los que disponga (motivo de consulta).

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CONDICIONES CONTRACTUALES Y HONORARIOS

Acepto las siguientes condiciones:

Nos pondremos en contacto con usted para valorar la disponibilidad de agenda y determinar el momento del envío del justificante de pago y confirmación de su cita. En lo que respecta a los pagos de los servicios, solo aceptamos pago por transferencia y siempre por adelantado para agendar al paciente en las citas acordadas.

Los justificantes han de reportarse en las próximas 12 horas (tras la comunicación en la que le indiquen la disponibilidad de agenda) y enviar el reporte correspondiente vía email o Whatsapp. En caso contrario la agenda queraía liberada para el siguiente paciente de la lista que confirme con su justificación de pago y asistencia.

PARA REALIZAR LA TRANSFERENCIA BANCARIA:

ES72 2100 1504 4902 0126 9430

Concepto: apellidos del paciente

Destinatario: Josep Bordón.

Importe: (150€ primera sesión de evaluación y 90 € la sesión sucesiva de intervención).

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